DECISÃO:  * TJ-MG  – A 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais condenou uma empresa de plano de saúde a pagar integralmente os gastos com procedimentos de emergência realizados após uma cesariana não coberto pelo plano contratado.

Segundo os autos, o empresário F.M.M. e sua esposa, a dona de casa F.N.S., moradores de Santa Luzia (MG), contrataram um plano de saúde da empresa Good Life Sistema Internacional de Saúde em 2001, quando F.N.S. estava no primeiro mês de gravidez. O bebê nasceu em fevereiro de 2002. O casal estava ciente de que pagaria as despesas do parto, visto que o contrato previa prazo de carência de dez meses para procedimentos obstétricos. No entanto, após o parto, F.N.S. sofreu sangramento e hipotonia uterina. O quadro se agravou e ela teve de se submeter a transfusões de sangue e a uma cirurgia de emergência para retirada do útero. Em seguida foi internada no CTI, onde permaneceu por quatro dias. De acordo com os autos, a equipe médica descobriu que a dona de casa sofria de atonia uterina com presença de septotransverso do útero, uma doença de difícil diagnóstico prévio.

Ao deixar o hospital, o casal pediu a conta das despesas hospitalares do parto e então recebeu a notícia de que a empresa do plano de saúde também não arcaria com os gastos dos procedimentos de emergência. A empresa alegou que se tratava de doença preexistente excluída da cobertura do plano.

Na sentença, o juiz Jaubert Carneiro Jacques, da 4ª Vara Cível de Belo Horizonte, julgou procedentes os pedidos do casal e determinou que a empresa efetuasse, no prazo de 15 dias, o pagamento das despesas relacionadas aos procedimentos emergenciais que se deram após o parto. Em caso de descumprimento, fixou multa diária no valor de R$ 1 mil. Na época, os procedimentos totalizaram R$ 6.607.

Inconformada, a empresa interpôs recurso, alegando que o casal, ao contratar o plano de saúde, tinha perfeito conhecimento sobre as coberturas e os prazos de carência deste. Disse que todos os procedimentos médicos e cirúrgicos a que F.N.S. foi submetida ocorreram exclusivamente em conseqüência de complicações do parto, intervenção esta realizada antes do cumprimento do prazo de carência do contrato.

Os magistrados da 16ª Câmara, no entanto, não acolheram as argumentações. De acordo com o desembargador Nicolau Masselli, relator do recurso, e com base em laudo pericial, “verifica-se que o procedimento restaurador da saúde e vida da apelada era um caso que envolvia risco de morte”.

O desembargador ressaltou que, em se tratando de procedimento de urgência e emergência, a Lei 9.596/98 dispõe que o prazo de carência é de 24 horas. Tal prazo, além disso, está explícito no próprio contrato celebrado entre a empresa e a dona de casa. “A apelante, em suas razões, tenta nos fazer crer que todo o procedimento realizado na apelada, inclusive sua internação de quatro dias no CTI, seria decorrente de complicações da cesariana a que foi submetida e, não sendo esta coberta pelo plano de saúde em virtude do prazo de carência, daí, a segunda cirurgia e os demais procedimentos efetuados não teriam cobertura", entendeu o desembargador, afirmando que as alegações da empresa são "estapafúrdias”. Segundo ele, foi definitivamente comprovado que a enfermidade é de difícil diagnóstico prévio. Além disso, ainda que a doença fosse de fácil diagnóstico, o ônus de sua comprovação seria da seguradora, o que não ocorreu. “A alegação de que a apelada deveria ter informado ao plano de saúde sobre a pré-existência da doença atonia uterina é mais do que absurda e serve tão simplesmente no sentido de tentar justificar o injustificável”, concluiu o magistrado.

Os desembargadores Batista de Abreu (revisor) e José Amâncio votaram de acordo com o relator, mantendo-se integralmente a sentença.  Processo: 1.0024.03.887842-7/001

FONTE:  TJ-MG, 23 de abril de 2008


Clovis Brasil Pereira

Clovis Brasil Pereira

Advogado; Mestre em Direito; Especialista em Processo Civil; Coordenador Pedagógico da Comissão de Cultura e Eventos da OAB/Guarulhos; Diretor da ESA, Unidade Guarulhos; Professor Universitário; Coordenador Pedagógico da Pós-Graduação em Direito Processual Civil da FIG – UNIMESP; Palestrante convidado do Departamento Cultural da OAB/SP; Editor responsável do site jurídico www.prolegis.com.br; autor de diversos artigos jurídicos e do livro “O Cotidiano e o Direito”.


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